Inschrijfformulier ZwemAB - Sportcentrum Kortezwaag

Datum*
Naam aanvrager*
Voornaam Achternaam
Naam nieuwe Lesser*
Geslacht nieuwe lesser*
- Jongen
- Meisje
Geboortedatum nieuwe Lesser*
Adres*
Postcode*
Woonplaats*
Telefoonnummer thuis

(bijv. 0513-464772)
Mobiele nummer*
E-mailadres*
Naam basisschool*
Eerder zwemles gehad?
- Ja
- Nee
Op welke dag(en) en vanaf hoe laat kunt u komen lessen?*
Bijzonderheden
(leservaring/angstig/zeer druk/snel afgeleid/samen zwemmen met...)
Voorkeur starten vanaf?
Toestemming incasso lesgeld, eenmalige administratiekosten en diplomageld*
De aanvrager geeft aan op de hoogte te zijn van de algemene voorwaarden zwemles en geeft toestemming voor een maandelijkse incasso vanaf de eerste dag dat de zwemles start tot wederopzegging of tot het behalen van het A en B-diploma.
- Ja
- Nee
Bankrekeningnummer
Indien akkoord maandelijkse incasso, dan graag invullen. Bijv. NL......RABO..................................
Naam Rekeninghouder
Privacyverklaring*
Heeft u de Privacyverklaring goed doorgelezen?
- Ja
Naar waarheid ingevuld en op de hoogte van de algemene voorwaarden*
Vul hieronder ter ondertekening uw naam in
Anti-spam

Lees meer